La sonrisa cuenta con diversos elementos como son los labios, dientes y encías. Al presentar algún tipo de discrepancia en alguno de estos elementos, bien sea la forma, tamaño o color, puede representar un problema estético para algunas personas, en especial, para aquellas que tengan una sonrisa gingival donde se ve considerablemente la encía.
En el grado de pigmentación gingival intervienen diferentes factores que varían en cada persona como la cantidad y la actividad melanogénica de los melanocitos que se encuentran en la capa de células basales del epitelio, las variaciones en la cantidad, tamaño y distribución de los melanosomas, diferencias en el tipo de melanina y la capacidad que tenga de cubrir el epitelio queratinizado. La cantidad de melanina que pueden producir los melanocitos está determinada genéticamente y estas células pueden producir melanina o no.
La melanina es un pigmento que participa en la coloración fisiológica de la piel y mucosa y es producida por los melanocitos, los cuales son un grupo de células especializadas que se encuentran en la capa basal del epitelio. Este pigmento se deposita en los melanosomas que pasan por un proceso de maduración intracelular mientras son transportados por vía de microtúbulos hacia las superficies de las dendritas alargadas de los melanocitos, y finalmente se transfieren a los queratinocitos en la unidad de queratinocitos y melanina, de allí los melanocitos se dirigen a la capa más superficial de la piel, llevando el pigmento para finalmente propagar la melanina a través del epitelio y confiriéndole así su color característico.
Melanosis gingival
La melanosis gingival o pigmentación melánica fisiológica se observa clínicamente como máculas de color marrón claro, marrón oscuro o negras. Esta hiperpigmentación se debe a la formación excesiva de melanina por los melanocitos de la capa basal y suprabasal del epitelio, la cual es más común en personas de tez morena, sin embargo, también se han presentado casos en personas de tez clara.
Clasificación
Según Guptta hay patrones de pigmentación de las manchas melánicas que pueden facilitar el diagnóstico.
Índice de pigmentación melánica según Guptta:
0: Sin pigmentación clínica
1: Pigmentación clínica leve (marrón claro)
2: Pigmentación clínica moderada (marrón medio)
3: Pigmentación clínica fuerte (negro intenso, marrón o azulado)
Hedin en 1977 describió una clasificación para el índice de melanina donde manifiesta que según la pigmentación puede ser:
0: Sin pigmentación
1: Una o dos unidades de pigmentaciones papilares aisladas, sin la formación de una banda continua entre ellas
2: Más de tres unidades de pigmentaciones papilares, sin la formación de una banda entre ellas
3: Una o más bandas cortas y continuas de pigmentación
4: Una banda continua que incluye la zona de caninos
La forma en la que se presenta la melanosis gingival puede variar entre triangular, lineal o difusa con varias tonalidades de marrones o color negro. La Federación Europea de Periodontología y la Academia Americana de Periodontología en el 2017 modificaron la Clasificación de las Enfermedades Periodontales de 1999 y crean una Nueva Clasificación de Enfermedades Periodontales y Periimplantares, donde diagnostican como “pigmentaciones gingivales” a aquellas anomalías del color de la encía.
Diagnóstico de los cambios del color de la encía acorde al workshop del 2017
Pigmentaciones gingivales
- Melanoplasia
- Melanosis nicotínica
- Pigmentaciones por drogas
- Tatuaje por amalgama
Cabe destacar que un historial médico detallado del paciente acompañado de un examen histopatológico adicional es de gran importancia a la hora de determinar si la causa de la melanosis es fisiológica o patológica y se debe distinguir de lesiones como el nevus displásico, el melanoma maligno, melanosis del fumador, tatuajes por amalgama o patologías como el Síndrome de Albright, Síndrome de Peutz-Jeghers o enfermedad de Adisson.
Tratamiento
Se puede realizar una depigmentación gingival clínica mediante diversas técnicas, bien sea químicas, farmacológicas, térmicas o quirúrgicas dentro de las cuales se encuentran:
- Mucoabrasión con instrumentos rotatorios: Consiste en realizar una abrasión con fresa diamantada hasta eliminar o dejar de visualizar la pigmentación melánica.
Ventajas: Es una técnica sencilla, rápida y económica.
Desventajas: Los instrumentos rotatorios no permiten controlar la profundidad de la desepitelización.
- Crioterapia: Se utiliza nitrógeno líquido (-196 °C) donde se humedecen torundas de algodón o se aplica directamente en el tejido por 20-30 segundos para congelar el epitelio, luego este se descongelará en un minuto, se necrosará y se reepitelizará en 3 o 4 semanas.
Ventajas: Es una técnica fácil de aplicar, brinda alta eficacia estética, presenta poco sangrado, no requiere de suturas ni apósitos.
Desventajas: Es difícil controlar la profundidad de penetración del líquido y una extensión de la zona de crioterapia induciría a una pérdida mayor de tejido.
- Injertos libres: Consiste en realizar una incisión en el margen apical del tejido pigmentado para ser eliminado y reemplazado por un aloinjerto de matriz dérmica acelular y no inmunogénico.
Ventajas: Ofrece una cantidad ilimitada de material de injerto, no requiere de un equipo especial.
Desventajas: Tiene un costo elevado, requiere de experiencia del operador para no causar recesión gingival, daño al periostio y retraso en la cicatrización.
- Gingivectomía: Se remueve el epitelio gingival y una capa delgada de tejido conectivo con hoja de bisturí N° 11 y N° 15.
Ventajas: Es un tratamiento económico, no requiere de un equipo especializado.
Desventajas: Presenta abundante hemorragia durante y después de la cirugía, se requiere la colocación de un apósito periodontal durante 7 a 10 días. Puede acompañarse de pérdida ósea y tiene mayor riesgo de infección.
- Electrocirugía: Se utilizan electrodos activos y pasivos que liberan energía a los tejidos produciendo vaporización del contenido intracelular y la ruptura de las membranas celulares y la desintegración de la melanina.
Ventajas: Presenta sangrado mínimo y campo operatorio limpio.
Desventajas: Genera epitelización retardada por la disminución de flujo sanguíneo postoperatorio y dolor e incomodidad las primeras 24 horas.
- Láser: Consiste en el uso de un rayo láser con una longitud de onda que absorbe la melanina y destruye las células pigmentadas sin afectar a las células no pigmentadas.
Ventajas: Ocasiona dolor leve o nulo, ofrece un campo operatorio limpio y seco, sin hemorragia por lo que no requiere un apósito periodontal y un tiempo de cicatrización corto.
Desventajas: Requiere de un equipo especializado y, por tanto, el costo del tratamiento es elevado. El tiempo de tratamiento y la potencia del láser dependen del grosor epitelial, el grado de pigmentación y el área afectada a tratar.
A pesar de que la melanosis gingival no representa un riesgo por ser una pigmentación fisiológica y no una lesión maligna, puede llegar a ser un problema estético para algunas personas. No obstante, existen diversos tratamientos por los que puede optar el paciente para la eliminación o reducción de estas pigmentaciones como los mencionados anteriormente. Es de suma importancia evaluar cual sería el tratamiento más idóneo para el paciente, según sea el caso, y cual tendría menos posibilidades de recidiva puesto que la práctica de estas técnicas puede resultar un poco incómodo para el paciente.
