La mínima intervención en estomatología es la filosofía de cuidados odontológicos que se ocupa, entre otras cosas, de tratamientos mínimamente invasivos apropiados para el paciente en el proceso de restauración del daño irreversible causado por la caries dental.
El objetivo es la preservación de tejido dentario preferiblemente a través de la prevención de la enfermedad e intercepción del progreso de la caries dental, lo cual se traduce en que el tejido infectado sea eliminado sin dañar el tejido sano adyacente.
Dentro de esta filosofía encontramos los métodos mínimamente invasivos para la eliminación de caries como el uso del láser, la abrasión por aire, sono-abrasión o agentes químico-mecánicos para la eliminación del tejido dental infectado que han sido de gran ayuda debido a que dejan intacto el tejido afectado por la caries.
Principios biológicos de la eliminación parcial del tejido descompuesto
Granville-García cita a Ammari, Moliterno (2005) quien expone que, según la odontología contemporánea de mínima intervención y máxima preservación de la estructura dental sana, clínicamente es importante la distinción entre dentina infectada (necrótica) y afectada (remineralizable), ya que sobre la base de esta definición se toma la decisión entre lo que debe eliminarse y lo que puede o debe conservarse en la preparación de la cavidad.
La evolución de la caries en dentina procede a través de tres cambios: (1) Los ácidos orgánicos débiles desmineralizan la dentina y exponen su matriz orgánica; (2) la matriz orgánica de la dentina, en particular el colágeno, se desnaturaliza y degrada; y (3) la pérdida de la integridad estructural de la matriz es seguida por la invasión de bacterias. Se han descrito tres zonas diferentes de dentina en lesiones de caries moderadas y avanzadas:
Dentina blanda (dentina anteriormente infectada). La dentina blanda (infectada) se caracteriza principalmente por la contaminación bacteriana, bajo contenido mineral y colágeno desnaturalizado irreversiblemente. Histológicamente esta zona puede denominarse necrótica y contaminada. Clínicamente la dentina blanda carece de estructura y se puede excavar fácilmente con instrumentación manual y rotativa.
Dentina firme (antes dentina afectada). La dentina firme, también llamada interior de la dentina cariosa, se caracteriza por la desmineralización de la dentina intertubular y de la formación de cristales finos intratubular en el frente de avance de la lesión de caries. La dentina firme es más blanda que la dentina dura y normal. Aunque los ácidos orgánicos atacan el contenido mineral y orgánico de la dentina, la reticulación de las fibras de colágeno permanece intacta en esta zona y puede servir como estructura para la remineralización de la dentina intertubular. Clínicamente, la dentina firme es resistente a excavación manual y solo se puede quitar ejerciendo presión.
Dentina dura. La dentina dura representa la zona más profunda de una lesión de caries, asumiendo que la lesión aún no ha alcanzado la pulpa, y puede incluir dentina terciaria, dentina esclerótica y dentina normal (o sana). Clínicamente, esta dentina es dura, no puede ser fácilmente penetrada con un explorador contundente, solo con una fresa o un instrumento cortante afilado.
La eliminación químico-mecánica de la lesión de la caries dental ha sido identificada como una alternativa más accesible en comparación con otras técnicas.
El uso de la técnica de eliminación químico-mecánica de la lesión de caries dental a nivel de la dentina se dio por primera vez en la década de los 70, cuando Goldman y Kronman estudiaron el efecto del hipoclorito de sodio para promover la disolución de la dentina cariada. Sin embargo, este material demostró ser inestable y agresivo para los tejidos sanos, ya que es un agente proteolítico inespecífico capaz de disolver el material orgánico.
Para reducir su toxicidad, Goldman y Kronman incorporaron al hipoclorito de sodio, otra solución que contenía una mezcla de glicina, cloruro de sodio e hidróxido de sodio. Esa primera fórmula, N-monocloroglicina (NMG) al 0,05 %, llamada GK 101, fue la primera sustancia utilizada en la eliminación químico-mecánica. Subsiguiente a este material llegó el GK 101 E, con una eficacia superior en lesiones medias y dura consistencia, además de actuar más rápidamente.
El mecanismo de acción en el colágeno todavía no está claro y la comprensión de la química de la cloración de aminoácidos y sus efectos sigue siendo muy limitado. Se asumió que la cloración producía un degradado parcial del colágeno en la lesión cariosa. Así mismo, los residuos de glicina también podrían estar involucrados en la interrupción de las fibrillas de colágeno que se vuelven más friables y luego pueden ser removidas.
CaridexTM
Para 1984 la Asociación Dental Americana aprobó el primer sistema de eliminación químico-mecánico de tejido descompuesto, el CaridexTM, y por razones como durabilidad muy limitada debido a inestabilidad, necesidad de equipos específicos, alto costo y poca practicidad, dejó de comercializarse.
Carisolv
Es un agente de eliminación de la caries químico-mecánico a base de NaOCl. Tiene una estructura química similar a Caridex, y la ventaja de que no requiere calefacción debido a su forma de gel. El Carisolv consiste en dos jeringas: una con geles a base de carboxi-metilcelulosa y aminoácidos (glutámico, leucina y lisina); y otra que contiene 0,25 % NaOCl. Su mecanismo de acción es similar a GK 101, GK 101 E y Caridex.
Numerosos estudios han evaluado el efecto de la aplicación directa de Carisolv sobre el tejido pulpar expuesto y los resultados arrojan que no tiene efectos adversos en la pulpa, algunos mencionaron que Carisolv tiene una acción similar a la de los materiales de recubrimiento pulpar de Ca (OH) 2. También tiene efectos bactericidas y hemostáticos sobre los tejidos pulpares, que se atribuye al pH alcalino de 11. Así mismo, los hallazgos histológicos mostraron que causó una necrosis superficial mínima en los sitios de exposición de la pulpa, un efecto que podría promover la función reparadora de la pulpa lesionada.
Eliminación químico-mecánica con agentes a base de enzimas
Papacárie
La papaína es una enzima de gran actividad proteolítica, derivada del látex de hojas y frutos de la papaya verde adulta, carica papaya. Debido a dos importantes propiedades que presenta la papaína, esta sustancia también fue probada con fines odontológicos por la asociación de papaína con cloramina. La primera es una actividad antimicrobiana y antiinflamatoria, y la segunda es un compuesto de cloro y amoniaco, siendo más estable y con actividad bactericida y desinfectante. El papado tiene como objetivo la eliminación químico-mecánica de tejido cariado; la papaína actúa solo sobre el tejido necrótico debido a la aparición de una antiproteasa plasmática, 1-anti-tripsina, que previene la acción proteolítica de la papaína en tejidos normales.
El método químico-mecánico para la eliminación de la caries se considera una alternativa viable al método convencional de eliminación del tejido cariado que utiliza anestésicos e instrumentos rotatorios. Este método puede ser de gran utilidad en personas muy ansiosas, pacientes discapacitados y pediátricos.
